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住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi)入出院 記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內(nèi)完 成；24 小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內(nèi)完成，24 小時 內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。

醫(yī)院一般可以開具以下診斷證明書：

1. 急性疾?。喝缂毙晕秆住⒓毙陨虾粑栏腥镜?。

2. 慢性疾?。喝绺哐獕?、糖尿病、類風濕關節(jié)炎等。

3. 傳染?。喝缌鞲小⒏窝?、結核等。

4. 腫瘤疾?。喝绶伟⑷橄侔?、結腸癌等。

5. 外傷：如骨折、、創(chuàng)傷等。

6. 手術：如闌尾炎手術、剖腹產(chǎn)等。

7. 產(chǎn)假、病假等：需要提供合法的用途。

不同的醫(yī)院和地區(qū)可能對開具診斷證明書的病種有所不同，具體情況可以咨詢當?shù)蒯t(yī)院或相關部門了解。在申請診斷證明書時，需要提供相關的病歷資料和身份證明，同時需要說明診斷證明書的用途，確保合法合規(guī)。

一些常見的病假：

生?。阂蚧加懈忻?、流感、發(fā)燒、咳嗽、嘔吐、腹瀉等疾病而需要請病假。

傳染病：患有傳染性疾病，例如水痘、麻疹、流行性感冒等，為了保護他人的健康，需要請病假以避免傳播疾病。

手術或醫(yī)療程序：如果需要接受手術或其他醫(yī)療程序，可以請病假以便康復和恢復。

慢性疾病管理：如果患有慢性疾病，例如、糖尿病、高血壓等，可能需要不時請病假以管理和控制疾病。

醫(yī)療檢查和診斷：如果需要進行醫(yī)學檢查、診斷或進一步的調(diào)查，可以請病假以便完成這些過程。

心理健康問題：如果面臨心理健康問題，例如焦慮、抑郁癥等，可以請病假以尋求心理咨詢和。

請注意，在請病假時，需提供真實和準確的理由。某些情況下，可能需要提供醫(yī)療證明或疾病證明，以便支持病假申請。