個人工傷證明書示范

某某是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動本事鑒定，請賜予辦理。

某某同志在什么時間，什么地方，從事什么工作時，如何受傷，本人在現(xiàn)場親眼所見。

姓名：；性別：；年齡：歲；身份證號碼：；籍貫及現(xiàn)住址：，崗位：.

年月日早晨6:00左右，我公司職工在市開發(fā)區(qū)給客戶安裝機器時，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往骨科醫(yī)院，14日下午被轉(zhuǎn)至人民醫(yī)院連續(xù)住院。經(jīng)初步診斷，右腳多根趾骨骨折，詳細病情詳見住院病歷、診斷證明單等。

住院費用醫(yī)保報銷需要的材料：

1、參保人身份證原件及復(fù)印件（委托他人辦理的，須同時提供被委托人身份證原件及復(fù)印件）

2、參保人原件及復(fù)印件，無的參保人，提供本人銀行存折（卡）原件及復(fù)印件；

3、收費收據(jù)原件及復(fù)印件；

4、住院費用明細清單（注意：不是每日費用清單）；

5、出院小結(jié)或出院記錄，如果出院小結(jié)手寫在病歷的要復(fù)印出院小結(jié)和病歷封面；

6、疾病診斷證明書（死亡的，須提供死亡證明書）；

7、未成年人同時要提供戶口簿（復(fù)印件），監(jiān)護人身份證，生育或終止妊娠的還需提供計生部門的相關(guān)證明（結(jié)婚證和準(zhǔn)生證的原件及復(fù)印件）。

8、如在市外就醫(yī)已辦理備案的，需帶轉(zhuǎn)院（診）申請表或醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)申請表，在外地長期居住的須提供居住地居委會或村委會出具的居住證明。

農(nóng)村五保戶提供民政部門核發(fā)的有效證件，交通意外要提供駕駛證和行駛證的原件和復(fù)印件，公安交通管理局事故認定書和交通事故損害賠償調(diào)解書，骨折的要附加陳述受傷過程。

病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 .

1、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。

2、請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負責(zé)填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

開具診斷證明書介紹信格式：

介紹信

XXXX醫(yī)院：

茲有我單位(社區(qū)、學(xué)校)XXX(患者姓名)，現(xiàn)因辦理XXX(所辦事情)，須出示其相關(guān)診斷證明。

單位(社區(qū)、學(xué)校)公章

年 月 日