病歷一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 .

1、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

2、請求其他科會診時(shí)，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

患者門診、住院病人疾病診斷證明書開具后應(yīng)3日內(nèi)在門診服務(wù)臺蓋章（包括門診休息一個(gè)月以上的假條）。門診病人就醫(yī)完成后需要出具疾病診斷證明的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)核實(shí)病人身份，書寫疾病診斷證明。

住院收費(fèi)票據(jù)基本內(nèi)容包括票據(jù)名稱、票據(jù)編碼、業(yè)務(wù)流水號、醫(yī)院類型、開票時(shí)間、姓名、性別、醫(yī)保類型、醫(yī)保付費(fèi)方式、社會保障號碼、項(xiàng)目、金額、合計(jì)、預(yù)繳金額、補(bǔ)繳金額、退費(fèi)金額、醫(yī)保統(tǒng)籌支付、個(gè)人賬戶支付、其他醫(yī)保支付、自費(fèi)、收款單位、收款人等。

疾病診斷證明書一般是具有職業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生簽字，由院收費(fèi)處蓋章后方能生效，特殊疾病證明書必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的?？漆t(yī)生簽字。由醫(yī)務(wù)科蓋章后方能生效，同時(shí)開診斷書的醫(yī)生應(yīng)對所作出的診斷負(fù)法律責(zé)任，另外診斷證明書的內(nèi)容都有病歷記載。要對身體做詳細(xì)的檢查來診斷。