完整的住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

醫(yī)院開診斷證明的流程：

（一）病人確實(shí)存在疾病，醫(yī)生確診后才會出具醫(yī)療診斷證明。

（二）醫(yī)院有規(guī)定：各類醫(yī)療診斷證明病歷上要有記載，不見病人不開病假、不跨科開病假、不開人情病假以及絕不允許開假病假或者疾病診斷證明。

（三）病假休息的時間由醫(yī)生根據(jù)病情決定，但醫(yī)院一般會根據(jù)急診、一般疾病、嚴(yán)重慢性疾病而做相應(yīng)的休假時間規(guī)定。

（四）一般醫(yī)院都會有專門的部門負(fù)責(zé)審核蓋章。

（五）醫(yī)院提供證明主要有：傷者和殘者需要住院、轉(zhuǎn)院、護(hù)理的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供證明，其中護(hù)理的期限、住院的時間、醫(yī)療費(fèi)用等其他住院期間醫(yī)院能夠證明的支出，同時殘疾者醫(yī)院還應(yīng)提供后的恢復(fù)情況證明。

懷孕檢查是指一系列的醫(yī)學(xué)檢查，以確定婦女是否懷孕并監(jiān)測孕婦和胎兒的健康狀況。這些測試的目的是為了確保母親和嬰兒的安 全，以及及早發(fā)現(xiàn)和解決可能出現(xiàn)的問題。

《醫(yī)院診斷書暫行管理辦法》規(guī)定，診斷書是具有一定法律效力的醫(yī)療文書。為加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療、疾病診斷證明的簽發(fā)，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定以下關(guān)于醫(yī)療、疾病診斷證明的簽發(fā)規(guī)定。

1.醫(yī)療診斷證明，包括疾病診斷、、出生、死亡等證明，是重要的法律依據(jù)。每個醫(yī)生都應(yīng)該實(shí)事求是、認(rèn)真、科學(xué)地做好這項(xiàng)工作。出具診斷證明的醫(yī)生對所做的診斷負(fù)有法律責(zé)任。在醫(yī)院注冊的醫(yī)生有權(quán)簽發(fā)醫(yī)療證明，醫(yī)生不能簽發(fā)與自身醫(yī)療無關(guān)的醫(yī)療證明，實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師無權(quán)簽發(fā)醫(yī)療證明。

2.醫(yī)師在出具診斷證明前必須對患者進(jìn)行直接檢查，診斷證明必須客觀、，每次診斷必須有科學(xué)、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷記錄的病情和檢查結(jié)果相一致，主要意見也應(yīng)記錄在病歷中備查。如果因公共傷害、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆等原因受傷，必須取得管理人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療證明。