住院病歷書寫內容及要求

1.住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、 醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時內入出院 記錄、24 小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完 成；24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成，24 小時 內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內完成。

3.入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關的陽性或陰性資料等。

醫(yī)院一般可以開具以下診斷證明書：

1. 急性疾?。喝缂毙晕秆?、急性上呼吸道感染等。

2. 慢性疾?。喝绺哐獕骸⑻悄虿?、類風濕關節(jié)炎等。

3. 傳染病：如流感、肝炎、結核等。

4. 腫瘤疾病：如肺癌、乳腺癌、結腸癌等。

5. 外傷：如骨折、、創(chuàng)傷等。

6. 手術：如闌尾炎手術、剖腹產等。

7. 產假、病假等：需要提供合法的用途。

不同的醫(yī)院和地區(qū)可能對開具診斷證明書的病種有所不同，具體情況可以咨詢當地醫(yī)院或相關部門了解。在申請診斷證明書時，需要提供相關的病歷資料和身份證明，同時需要說明診斷證明書的用途，確保合法合規(guī)。

病歷證明是病人的出、入院證、出入院記錄、特殊檢查報告（比如B超、CT等），有這些基本上就能證明你的病情，醫(yī)院有規(guī)定：各類醫(yī)療診斷證明病歷上要有記載，不見病人不開病假、不跨科開病假、不開人情病假、絕不允許開假病假或疾病診斷證明。病假休息的時間由醫(yī)生根據病情決定，但醫(yī)院一般會根據急診、一般疾病、嚴重慢性疾病而做相應的休假時間規(guī)定。一般醫(yī)院都會有專門的部門負責審核。醫(yī)院提供證明主要有：傷者和殘者需要住院、轉院、護理的，醫(yī)院應當提供證明，其中護理的期限，住院的時間，醫(yī)療費用等其他住院期間醫(yī)院能夠證明的支出，同時殘疾者醫(yī)院還應提供恢復情況證明。

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