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病歷一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫(xiě)要求：（1）、年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 .
1、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。
2、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .
3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。
4、門診病人需要住院檢查和時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。
5、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。
6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。
請(qǐng)病假，一般去病房、門診、急診開(kāi)具病假條。病假條開(kāi)具的具體流程如下：如果您在醫(yī)院住院養(yǎng)病，那么您出院的時(shí)候就會(huì)有診斷證明書(shū)，里面會(huì)寫(xiě)明您寫(xiě)明全休或者半休幾天。蕞后您出院辦理好費(fèi)用后，就能把診斷證明書(shū)帶到出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章，此時(shí)就完成了病假條的開(kāi)具。如果您是在家休養(yǎng)的，那么可以要求醫(yī)生寫(xiě)明休息多長(zhǎng)時(shí)間，再去辦理后續(xù)的步驟。
住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治 療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成 的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。
3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。