住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

開具醫(yī)院診斷證明與休假證明書須知

1.需要開具證明書的患者應(yīng)排相關(guān)科室專科號(hào)、分診、候診。

2.醫(yī)生依據(jù)病人病情、近期化驗(yàn)開具診斷證明或休假證明書，并書寫病歷。

3.患者持機(jī)打診斷書到門診一樓總服務(wù)臺(tái)，由護(hù)士審核后加蓋醫(yī)院診斷專用章，手寫、涂改、無醫(yī)生簽字的證明書均無效。

4.急診開具的證明書在急診分診臺(tái)蓋章。

5.不能補(bǔ)開證明書，休假日期一律從當(dāng)日算起。

引產(chǎn)證明是指孕婦不是進(jìn)行性別鑒定而引產(chǎn)的證明，主要是為了防止孕婦做性別鑒定后再引產(chǎn)。

國(guó)家法律規(guī)定懷孕超過14周（含14周）的孕婦需要終止妊娠的，在進(jìn)行引產(chǎn)時(shí)需要身份證明和相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的引產(chǎn)證明；能出具引產(chǎn)證明的可以是醫(yī)院、計(jì)生部門等。如果其參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，引產(chǎn)不能報(bào)銷；如果其參加了生育保險(xiǎn)，引產(chǎn)就可以報(bào)銷。

開具引產(chǎn)證明的條件

在正規(guī)的醫(yī)院，已婚婦女要引產(chǎn)必須出示引產(chǎn)證明，引產(chǎn)證明在戶口所在地的計(jì)生局辦理。未婚女子則出示未婚證明。

引產(chǎn)證明格式

引產(chǎn)證明是計(jì)生部門統(tǒng)一制式的，并有計(jì)生部門的公章。這個(gè)證明很容易開，只要到戶口所在地計(jì)劃生育指導(dǎo)站或是鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)管計(jì)劃生育的部門說明情況，證明是計(jì)劃外懷孕，一般都會(huì)馬上開出證明。

現(xiàn)在生活中工作壓力漸漸的變大，很多人經(jīng)常會(huì)因?yàn)椴蛔⒅厣眢w健康而導(dǎo)致生病，我們都知道生病是需要請(qǐng)假的，如果請(qǐng)假的時(shí)間過長(zhǎng)還要到醫(yī)院開個(gè)證明。

上班族在工作崗位中的確需要請(qǐng)病假，那么就要到正規(guī)醫(yī)院找當(dāng)時(shí)的就診醫(yī)生出具就診證明書。具體醫(yī)院看單位人事的規(guī)定。病假證明中要包括患者姓名、病情、和就診天數(shù)等，并且需要就診醫(yī)生簽字和醫(yī)院蓋章。